Psichiatria, Psicoterapia e Riabilitazione Psicosociale

Aspetti teorici e pratici

I tre pilastri dell’intervento psichiatrico sono: la clinica, la psicoterapia e la riabilitazione psicosociale. Su questi tre pilastri si fonda una buona prassi che non può essere sganciata da sicuri riferimenti teorici e metodologici. Per rendere chiaramente visibile e verificabile il proprio lavoro, medici, psicologi, educatori professionali, tecnici della riabilitazione, assistenti sociali e infermieri professionali dovrebbero seguire un percorso formativo, che abbia come obiettivo prioritario la chiarezza descrittiva di ciò che si fa e la verificabilità dei risultati. Nelle varie scuole di medicina o psicologia, per educatori o tecnici della riabilitazione psicosociale, nonché per assistenti sociali e infermieri professionali mancano sicuri riferimenti teorici e pratici che possano mettere nella condizione di operare nei vari ambiti in cui si svolgono gli interventi di riabilitazione psicosociale. In particolare manca alle suddette figure professionali una formazione di alta qualità che li possa mettere in condizione di operare bene e sin dal termine della formazione teorica. Nemmeno nelle scuole di specializzazione in Psichiatria o in Psicoterapia viene insegnata la riabilitazione psicosociale in maniera sistematica, fornendo agli allievi solidi strumenti operativi. Un medico o un infermiere, ma anche le altre figure professionali sopra citate, che vogliano costruire delle solide fondamenta in ambito psichiatrico, psicoterapico e riabilitazione psicosociale devono padroneggiare i temi che seguono:

La psicopatologia: si fa una rassegna delle principali patologie psichiche complesse che necessitano di interventi articolati in ambito riabilitativo e/o abilitativo (schizofrenia, ritardo mentale, epilessia, autismo) e ogni operatore, a seconda del ruolo che ricopre coltiva la sua specifica formazione.

Gli psicofarmaci e i farmaci neurologici: in seguito alla separazione per legge tra le specializzazioni mediche di neurologia e psichiatria, negli ultimi anni si è verificato un riavvicinamento operativo, anche per via di molte zone di sovrapposizione tra le due branche (es. ritardo mentale). Psicofarmaci utilizzati dagli psichiatri per curare per esempio il disturbo bipolare, vengono regolarmente utilizzati dai neurologi per la cura dell’epilessia. Le nuove tecniche di brain imaging stanno rivelando sempre più i nessi tra il cervello e la mente, accorciando di conseguenza la distanza tra la psichiatria e la neurologia.

Psicoterapie: la legge Bompiani Ossicini del 1989 in Italia ha sancito che può praticare la psicoterapia un medico o uno psicologo che ha effettuato una scuola di formazione specifica di 4 anni. Esistono allo stato attuale diversi orientamenti e metodologie tra loro anche molto differenti. Tra le principali scuole ricordiamo quelle di stampo Cognitiviste, Comportamentiste, Psicodinamiche (Psicanalisi ortodossa e filoni da essa derivati), Sistemiche e altre ancora. La psicoterapia si basa sul dialogo tra psicoterapeuta e paziente e può avere setting molto diversi tra di loro. Mediamente nell’attualità le sedute avvengono una volta alla settimana mentre, soprattutto un tempo, la psicanalisi veniva praticata fino a 4 – 5 sedute settimanali. I tempi complessivi variano moltissimo e dipendono dagli obiettivi terapeutici e dal tipo di psicoterapia praticata. La psicanalisi in genere dura molto a lungo (molti anni), mentre le terapie comportamentiste o sistemiche a volte si risolvono in poche sedute o pochi mesi. In ogni caso bisogna considerare il tipo di patologia che si vuol curare e obiettivi più o meno ambiziosi che si vogliono raggiungere.

Il modello multimodale: tale concetto nasce dalla constatazione che patologie complesse come la schizofrenia o l’autismo riconoscono cause multifattoriali, da qui l’intervento multimodale a opera di un’équipe multidisciplinare composta da più figure professionali (psichiatra, psicologo, infermiere, assistente sociale, educatore e altre).

Il modello psicoeducativo: da decenni il modello psicoeducativo, che si fonda sulla metodologia cognitiva e comportamentale, è stato riconosciuto come il principale, efficace ed efficiente modello d’intervento in ambito riabilitativo e in quanto tale rappresenta la base operativa del lavoro nelle Comunità e negli altri ambiti dove si pratica la riabilitazione psicosociale.

Assertività/Autorevolezza: si tratta di uno stile di comunicazione e di vita elettivamente scelto come modello di riferimento alternativo a quello passivo e/o aggressivo. L’equivalente dell’assertività sul piano educativo è l’autorevolezza, da preferire all’autoritarismo o al permissivismo.L’assertività viene ricercatae vissuta sul piano esperienziale come la più opportuna modalità relazionale e in generale il modo preferibile, per gli esseri umani, di relazionarsi tra di loro. Sul piano sociale si tratta di sviluppare le capacità di leadership e di Intelligenza Sociale.Il leader coltiva ed esprime la capacità d’interagire con i colleghi, con i pazienti e sa risolvere le criticità.

Aggressività/Autoritarismo: operatori ed utenti imparano a condividere alcuni semplici suggerimenti su come comportarsi in caso d’aggressività da parte di qualcuno. Sul piano educativo saranno affrontati i problemi connessi con l’autoritarismo.

Apprendimento: vengono descritte e studiate le principali forme di apprendimento e le relative tecniche comportamentali. Ogni partecipante viene reso edotto dei principi dell’analisi funzionale del comportamento, del ciclo istruzionale e sul piano pratico impara ad utilizzare un’apposita scheda per l’analisi e la modifica dei comportamenti problematici.

Intelligenza emotiva: l’insegnamento delle abilità di gestione delle emozioni parte da un assessment approfondito in cui vengono valutate le capacità di riconoscere ed esprimere il variegato mondo emotivo di ognuno. Seguirà la descrizione delle procedure per sviluppare l’intelligenza emotiva e relazionale.

Autostima: intesa come il rapporto tra il Sé percepito di una persona e il suo Sé ideale; il Sé percepito equivale al concetto di sé, alla conoscenza di quelle abilità, caratteristiche e qualità che sono presenti o assenti; mentre il Sé ideale è l’immagine della persona che ci piacerebbe essere. Una persona sperimenterà una bassa autostima se il Sé percepito presenta una grande discrepanza rispetto al Sé ideale. L’ampiezza della discrepanza tra come ci vediamo e come vorremmo essere è infatti il segno più importante del grado in cui ci sentiamo o meno soddisfatti di noi stessi.

Problem Solving: la tecnica viene descritta nelle sei tappe fondamentali, da utilizzare non solo per raggiungere obiettivi riabilitativi o cercare soluzioni a problemi comportamentali, ma soprattutto per condividere con tutte le persone significative le procedure e applicare le stesse soluzioni, diminuendo peraltro i livelli spesso conflittuali di mancate partnership.

Tutela giuridica e provvedimenti restrittivi in ambito penale: uno spazio importante viene dedicato alla conoscenza degli eventuali provvedimenti di tutela giuridica, talvolta necessari anche per garantire al proprio familiare una sicurezza oltre i limiti della propria vita. Vengono valutati sia i diritti sia i doveri che fanno seguito ad un provvedimento di tutela giuridica. Ove possibile si mira anche a sfatare lo stigma che tuttora accompagna tali provvedimenti(interdizione, inabilitazione e amministrazione di sostegno). Vengono studiate ed approfondite tematiche relative ad un’eventuale misura detentiva alternativa al carcere o altre forme di interesse psichiatrico in ambito penale (imputabilità, partecipazione al dibattimento e pericolosità sociale).

Programma TEACCH e interventi nell’Autismoe spettro autistico.

Dialectical Behavior Therapy (DBT) di Marsha Linehan in particolare nel disturbo di personalità Borderline.

Benessere psicofisico: si valutano alcuni tra i principali parametri con i quali si può descrivere il benessere psichico e fisico, che in questo caso comunque non va inteso come la semplice assenza di una condizione morbosa. Il benessere psichico e fisico può essere percepito e coltivato a prescindere dalle cure e dalle condizioni di malattia.

Dalla valutazione al Progetto abilitativo e riabilitativo personalizzato: ogni operatore, in base al ruolo che ricopre, collabora con un case manager alla stesura di un progetto riabilitativo tagliato su misura come un abito sartoriale, che vadall’assessment alla descrizione dettagliata del programma, in genere annuale. Il progetto è individualizzato, ma la gran parte delle attività vengono svolte nei gruppi riabilitativi strutturati; solo alcune attività vengono svolte individualmente o in un rapporto uno a uno.

Attività abilitative e riabilitative: ogni attività di gruppo ha un suo protocollo di riferimento descritto in modo chiaro ed operativo. Lo stile che li distingue è quello di rendere facile ed intuitivo individuare gli obiettivi, le procedure utilizzate, la metodologia di riferimento ele verifiche. In tal modo risultano utilizzabili ed esportabili anche in diversi ambiti, con alcune opportune tarature specifiche. I protocolli vengono raggruppati in abilità di vita quotidiana, gruppi arte, competenza e ruolo sociale. Le abilità di vita quotidiana si suddividono in cura di sé, alimentazione e competenze territoriali. I gruppi arte sono tre: attività espressive, musica attiva e musica d’ascolto. Competenza e ruolo sociale comprendono i gruppi di abilità sociali, riabilitazione neuropsicologica, lavoro.

ISTDP - Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy

La Psicoterapia Intensiva Dinamica Breve (ISTDP) è considerata dal mondo scientifico "Il più Importante sviluppo nella psicoterapia dall'epoca della scoperta dell’Inconscio" (D.Malan).

Ideata da Habib Davanloo, medico e psichiatra iraniano che ha operato presso l'Ospedale Generale di Montreal in Canada, l’ISTDP rappresenta ad oggi un modello di ultima generazione per affrontare in breve tempo, un ampio spettro di sintomi e disturbi. Sostenuto da un ampia ricerca clinica condotta nelle più prestigiose università del mondo e con risultati pubblicati nelle riviste internazionali del settore, l’ISTDP rappresenta un modello capace di affrontare le difficoltà e i limiti posti dagli approcci tradizionali di psicoterapia. Molto approcci infatti, tendono a ricercare un insight cognitivo, altre tecniche psicoterapiche invece ricercano un esperienza emotiva intensa, mentre la ricerca scientifica sull’efficacia mostra che un buon esito terapeutico è funzione sia dell’Insight sia dell’esperienza emotiva. L’ISTDP è stato progettato per accedere alle emozioni sepolte nell’inconscio assieme ad una comprensione cognitiva dei conflitti coinvolti.
Finalizzata ad accelerare il processo psicoterapico, l’ISTDP utilizza attivamente i concetti fondamentali della psicoanalisi: Ansia, Impulsi e Difesa.

La vita di tutti i giorni può riattivare un conflitto costringendo la persona a formare risposte sintomatologiche o difensive inadeguate nel presente.
Esperite le emozioni nel corso della terapia, saremo testimoni visivi del rilascio di tensione, ansia, di sintomi fisici e delle difese. Nel complesso si ottiene un processo di cura in cui le emozioni evitate per ragioni di sopravvivenza riguardanti episodi relazionali del passato saranno fisiologicamente sperimentate e cognitivamente elaborate.

"Freud ha scoperto l'inconscio, Davanloo ha scoperto come accedervi rapidamente".(Malan D., 1979)

"Posso affermare come semplice verità che qui è avvenuto un miracolo del ventesimo secolo: è divenuta realtà la possibilità di abbreviare le terapie e renderle accessibili a una buona parte della popolazione".(Malan D., 1979)

Ad oggi l'approccio terapeutico di Davanloo è diffuso in molti paesi del mondo sia nelle istituzioni pubbliche sia in quelle private eccetto per l'Italia dove sono davvero pochi gli specialisti che adottano questo approccio nella propria attività professionale e tutt'ora nessuna istituzione pubblica offre tale servizio pur essendo auspicabile l'investimento su un programma di cura breve in un periodo prolungato di crisi economica mondiale in cui anche il nostro paese è stato colpito.
Davanloo e la prima generazione di allievi hanno fondato istituti in Europa, negli Stati Uniti e in Canada denominate con la sigla ISTDP.